Angiosarcoma: un monstruo inteligente

El Angiosarcoma es un cáncer inteligente.
A su capacidad para pasar inadvertido une una agresividad muy fuerte y la habilidad de “aprender” a resistir los tratamientos, burlándolos al cabo de poco tiempo y mudándose a otras zonas del organismo utilizando los indescifrables caminos de su maldad.

¿Qué es el Angiosarcoma?

La palabra sarcoma es de origen griego y significa “crecimiento carnoso”. Los sarcomas son un grupo de tumores de tejidos blandos que pueden ocurrir en casi cualquier parte del cuerpo. Los sarcomas abarcan una amplia gama de tumores con más de 70 subtipos. Cada uno de estos subtipos tiene características individuales que la hacen única. Los sarcomas representan el 0,7% de todos los cáncer.

Los Angiosarcomas son sarcomas malignos de origen en células endoteliales vasculares. Las células endoteliales forman el revestimiento de los vasos. Pueden generarse en cualquier región del cuerpo, aunque se encuentran más comúnmente en la piel, mama, hígado y tejido profundo. En general, los Angiosarcomas representan el 1-2% de todos los sarcomas (Enzinger 2001 y Brennan 2001).

¿Qué causa el Angiosarcoma?

En la mayoría de los casos, la causa de un sarcoma es desconocida. La causa más conocida del Angiosarcoma es el linfedema, la hinchazón de una zona del cuerpo debido a la acumulación de líquido. También puede producirse por la exposición a radiación  y/o por contacto con carcinógenos tales como cloruro de vinilo, arsénico y dióxido de torio.

Todos los “tipos” de Angiosarcoma tienen rasgos similares cuando se observan bajo un microscopio. Las vesículas pinocitóticas y los cuerpos de Weibel-Palade (estructuras tubulares que se encuentran comúnmente en el endotelio normal) pueden identificarse patológicamente. Estos tumores demuestran espacios vasculares alineados por células tumorales anormales. Los tumores se caracterizan a menudo como tumores de bajo grado o de alto grado.

Las lesiones de bajo grado o bien diferenciadas (menos malignas) tienen espacios vasculares alineados por grandes células rechonchas que se proyectan en el tejido circundante.

Las lesiones de alto grado o mal diferenciadas tienden a ser menos vasculares y más celulares. La hemorragia en el tejido circundante se acuña “lagos de sangre” y a menudo se ven en el Angiosarcoma de  alto grado. Las células de los tumores de alto grado no se asemejan a los tejidos o células vasculares normales.

Los Angiosarcomas pueden presentarse sin causa incitante (de novo), en miembros crónicamente linfoedematosos (Stewert 1948), o en áreas previamente tratadas o expuestas a radiación. Estos tumores raros también se han asociado con algunos materiales que causan cáncer, tales como cloruro de vinilo, arsénico y dióxido de torio (Kojiro 1985, Creech 1974, Hozo 1997, Heath 1974, Falk 1979 y Nanus 1987).

 

¿Cuáles son los síntomas del Angiosarcoma?

El Angiosarcoma puede presentarse de muchas maneras diferentes. Puede parecer una infección de la piel, un moretón o una lesión que no cicatriza. Puede tener un color violeta, y uno debe estar particularmente preocupado si tal área surge en un sitio de radioterapia previa. También puede presentarse como un bulto suave que se puede sentir o ver. Los tumores profundos pueden pasar desapercibidos hasta que comienzan a afectar tejidos y órganos circundantes.

 

¿Cómo se diagnostica el Angiosarcoma?

El diagnóstico generalmente comienza con un examen físico y puede incluir estudios de imagen como rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética o PET, aunque todos estos estudios resultan totalmente inespecíficos y solo ayudan a determinar la ubicación y el tamaño del tumor y su posible extensión por el cuerpo.

Un diagnóstico definitivo se hace con un procedimiento de biopsia, en el que una pequeña parte del tumor se retira del cuerpo y se mira bajo un microscopio por un patólogo. La mayoría de los Angiosarcomas son tumores de alto grado muy agresivos y de rápido crecimiento, pero algunos son tumores de bajo grado que son menos agresivos y de crecimiento lento.

 

¿Cómo se trata el Angiosarcoma?

Los Angiosarcomas requieren idealmente la atención médica de un equipo multidisciplinario experimentado en un Centro especializado  en sarcomas. Este equipo debe incluir cirujanos, oncólogos médicos y de radiación. Las decisiones sobre si proceder con la cirugía inicialmente, o por otras modalidades solo o con cirugía es tomada por este equipo y el paciente.

La cirugía es el principal método de tratamiento . La extirpación quirúrgica es el pilar del tratamiento curativo para todas las formas de Angiosarcoma, incluso si hay metástasis, se puede ofrecer cirugía para controlar el sitio del cáncer primario. El Angiosarcoma puede ser difícil de evaluar solo por examen físico, el área excitada puede ser mayor de lo inicialmente sospechado. Esto es particularmente cierto cuando se trata de Angiosarcomas del cuero cabelludo. La cartografía preoperatoria puede proporcionar un mejor resultado quirúrgico (Bullen 1998). Esto significa que las biopsias se toman alrededor del tumor para asegurar la mejor oportunidad de la eliminación completa. Esto se puede hacer en la consulta antes de eliminar completamente el cáncer o en la sala de operaciones en el momento de la resección prevista.

Se utiliza también la Terapia neo adyuvante, que consiste en administrar quimioterapia, radiación o ambas antes de intentar la resección quirúrgica de un tumor. De igual manera se utiliza la Terapia  adyuvante, que se administra después de la cirugía cuando ésta ha eliminado todos los signos de tumor visible. Las dosis de radiación y quimioterapia administradas en el entorno neo-adyuvante son típicamente menores que las administradas después de la cirugía. La radiación se usa en regiones tumorales locales, mientras que la quimioterapia se usa para tratar la diseminación sistémica de la enfermedad. La mayoría de los especialistas reservan la quimioterapia preoperatoria para pacientes con lesiones que no son resecables o en situaciones donde la quimioterapia junto con la radiación pueden ayudar a reducir un tumor grande o irresecable. La reducción del tamaño del tumor en un entorno preoperatorio puede permitir un resultado más cosméticamente agradable en áreas donde esto es importante.

El agente de quimioterapia de elección ha sido tradicionalmente doxorrubicina (Fury 2005). Algunos centros tratan con múltiples agentes quimioterapéuticos, un método que puede reducir la cantidad total de cada dosis de fármaco dada y, por tanto, disminuir la toxicidad individual asociada a cada agente. Tradicionalmente, los agentes de quimioterapia combinados para sarcomas en general han sido mesna , doxorrubicina e ifosfamida (MAI). Si no se observa respuesta, otros agentes pueden ser juzgados. Estudios recientes han evaluado Paclitaxel y Docetaxel (Fata 1999). Estos fármacos pueden tener una actividad sustancial contra el Angiosarcoma del cuero cabelludo o la cara, incluso en pacientes previamente tratados con quimioterapia o radioterapia. Si se observa una buena respuesta con el tratamiento preoperatorio, se pueden usar los mismos medicamentos después de la cirugía.

Las investigaciones sobre la quimioterapia contra los sarcomas de tejidos blandos incluyen estudios de nuevos medicamentos y nuevas formas de administrar los que están ya disponibles.

Por ejemplo, un nuevo medicamento llamado Trabectedin (Yondelis®) ha mostrado beneficiar a algunos pacientes con ciertos tipos de sarcomas de tejidos blandos.

Se ha encontrado que los angiosarcomas son sensibles a la radiación. El uso de la irradiación en conjunción con la cirugía puede resultar en un resultado más funcional y cosmético, sin embargo la cosmética no debe ser la principal preocupación. Pawlik y otros encontraron que la irradiación externa de haz dada a los pacientes después de la resección se correlacionó con un mejor resultado (Pawlik 2003). La irradiación al área restante puede ser ofrecida cuando el tumor primario no puede ser completamente resecado. La radiación preoperatoria puede optimizar el campo quirúrgico y disminuir el daño de radiación al tejido sano (Monroe 2003). Este tratamiento, sin embargo, puede requerir cirugía plástica y puede causar un retraso en la cirugía planificada, pero no hay evidencia de que este retraso empeore el resultado.

 

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con Angiosarcoma?

Desafortunadamente, muchos pacientes con Angiosarcoma son diagnosticados después de que la enfermedad se ha propagado por todo el cuerpo, y este diagnóstico tardío da como resultado un mal pronóstico. Los estudios sugieren que se logran mejores resultados para los pacientes que tienen tumores más pequeños que se eliminan con márgenes claros. El Angiosarcoma de bajo grado de la mama también se informa que tiene un mejor pronóstico.

 

Genética y Herencia del Angiosarcoma

Se sabe que muchos sarcomas tienen anomalías cromosómicas o genéticas. Hasta la fecha no existen anomalías cromosómicas específicas identificables asociadas con el Angiosarcoma, pero con la nuevas tecnologías disponibles se están realizando investigaciones sobre estas cuestiones. También hay casos raros de Angiosarcomas en desarrollo en miembros de una familia sin evidencia directa a cualquier exposición ambiental.

 

Vigilancia

Los pacientes con Angiosarcoma deben ser seguidos de cerca en el período postoperatorio. Como una guía aproximada, una vez que el paciente se ha recuperado de la cirugía, las visitas trimestrales al médico con o sin la proyección de imagen se justifican típicamente para los primeros dos años. Después de dos años, se realizan visitas semestrales hasta el aniversario de cinco años. Después de cinco años de seguimiento anual se realiza. Estos intervalos de tiempo variarán dependiendo de la situación clínica de cada paciente.

 

Evolución del Angiosarcoma

No es raro que los pacientes con Angiosarcoma tengan una diseminación distante en el momento del diagnóstico. Hasta el 50% de los pacientes con Angiosarcoma pueden tener propagación a distancia de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Las metástasis o propagación lejos del sitio original del tumor se ven comúnmente regionalmente en los ganglios linfáticos, distante en el pulmón, el hígado, o el bazo, y a veces en ambas regiones. Incluso cuando estos tumores se extirpan de forma macroscópica y microscópica, la recidiva puede ocurrir en un momento posterior. En esta situación, la mayoría de las recurrencias generalmente se desarrollarán dentro de dos años. Los factores de riesgo para recidiva o diseminación distal incluyen retraso en la presentación, resección incompleta y enfermedad primaria extensa.

Los estudios han demostrado que el pronóstico mejorado se correlaciona con tumores más pequeños, el uso de radioterapia de campo amplio y márgenes de resección libres de tumor (Fury 2005, Pawlik 2003 y Donnell 1981). Algunos estudios muestran que los tumores de división más lenta, los tumores con una tasa mitótica baja, pueden tener un mejor pronóstico (Morgan 2003 y Naka 1996). Mark y Maddox reportaron mejor pronóstico para lesiones menores de 5 cm (Mark 1996), mientras que Holden et all encontraron una supervivencia mejorada para tumores menores de 10 cm (Holden 1987). El principio general es que los tumores más pequeños tienden a tener un mejor pronóstico. Esto hace hincapié en la importancia del diagnóstico precoz.

Los Angiosarcomas de tejido blando del abdomen tienden a tener un peor pronóstico. Esto se debe principalmente a una localización que puede ser difícil de examinar y que se presenta más tarde que otros tipos de Angiosarcoma. Situaciones en las que la extirpación total de Angiosarcoma específico de órganos (por ejemplo, Angiosarcoma del corazón) puede conducir a una mayor posibilidad de recurrencia.

El diagnóstico y tratamiento tempranos son las claves para curar los angiosarcomas. Reconocer los signos y síntomas clínicos es importante. Los pacientes con linfedema de larga duración o un historial de tratamiento con radiación deben ser vigilados y ser examinados por un profesional de la salud de manera regular.

Para la mayoría de los Angiosarcomas, el grado tumoral no afecta significativamente el pronóstico. Esto puede estar relacionado con el comportamiento inherente del Angiosarcoma, independientemente del grado. En general, el Angiosarcoma tiende a tener un pronóstico relativamente pobre. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto para los Angiosarcomas de la mama. Para los Angiosarcomas de mama, las lesiones de bajo grado tienen un mejor pronóstico que las lesiones de alto grado. La localización más común para la metástasis distal del Angiosarcoma mamario es la contra lateral (Monroe 2003).

 

Ciencia e Investigación

La Iniciativa Liddy Shriver Sarcoma está financiando un estudio sobre la inhibición de ROCK como terapia antiangiosarcoma .

Varios laboratorios están investigando la etiología (causa) de los angiosarcomas. Los laboratorios tienen la ventaja de que existen modelos animales predecibles de Angiosarcomas. Debido a que el Angiosarcoma es un tumor tan raro, la curación debe buscarse a través de ensayos clínicos y de científicos en el laboratorio.

La encapsulación liposómica es un método para incorporar el fármaco en un sistema de administración de grasa que actúa como un sistema de liberación lenta que es menos tóxico para los vasos y tejidos circundantes. La encapsulación liposómica de doxorrubicina puede reducir los efectos cardíacos observados en la forma estándar del fármaco. La doxorrubicina (también conocida como adriamicina) tiene efectos tóxicos en el músculo cardíaco a dosis acumuladas de 450 mg / m2.

El paclitaxel , un agente de quimioterapia comúnmente utilizado en cáncer de mama y ovario, tiene una actividad sustancial contra el Angiosarcoma del cuero cabelludo o la cara (Choy 2001). Esta droga es un antiangiogenic conocido y puede demostrar ser un agente quimioterapéutico beneficioso en otras áreas del cuerpo. Belotti y otros han demostrado la eficacia de este fármaco como antiangiogénico (Belotti 1996). Los fármacos antiangiogénicos cortan el suministro de sangre a los tumores. Las investigaciones sobre los efectos de los fármacos antiangiogénicos están en curso. Es posible que estos fármacos puedan tener un efecto sobre los tumores vasculares malignos. Actualmente se están realizando ensayos que emplean estrategias antiangiogénicas contra el Angiosarcoma.

La talidomida se ha asociado con necrosis tumoral en el angiosarcoma del intestino delgado (Fraiman 2003). Este fármaco fue administrado bajo un protocolo experimental y también ha sido aprobado para tratar lesiones asociadas con lepra y mieloma múltiple . Es notable que cuando se tomó durante el embarazo como una medicación anti-náuseas defectos de nacimiento severos fueron comunes. También se ha observado que este agente es un potente antiangiogénico.

 

Conclusión

Los angiosarcomas son una forma rara de sarcoma que puede ocurrir en casi cualquier localización del cuerpo. Estos tumores son agresivos y se tratan de forma ideal en un centro de cáncer con experiencia, con un enfoque multidisciplinario. Un mejor pronóstico se asocia con un tamaño más pequeño y márgenes libres en el momento de la primera cirugía. Las nuevas opciones de tratamiento pueden incluir antiangiogénicos, inmunoterapia y tratamiento multimodal.

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